全日本空輸健康保険組合

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｜●保険証・適用関連 ｜●給付関連 ｜●保健事業・健診関連 ｜

保険証・適用に関する申請書一覧

印刷後、 健保窓口担当者 へご送付ください。
（ただし、任意継続者・特例退職者は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。）

様式 No.	適用関係	対象	ダウンロード		マイ ナンバー 記入者	提出 期限
			用紙	記入 例
T-1-1	健康保険被扶養者異動届 新たに扶養家族するとき 扶養家族が減ったとき 家族が増えた・減った マイナンバーの記入について	全日本空輸、 全日空商事、 全日空モーターサービス、 ＡＮＡウィングフェローズ・ヴイ王子 各社の現役役員・現役社員			会社が 記入	5日 以内
T-1-2		ＡＮＡホールディングス、 ＡＮＡファシリティーズ、 ＡＮＡ総合研究所 各社の現役役員・現役社員 ＡＮＡ労働組合、 全日本空輸乗員組合 各団体の事務職員			申請者が 記入	5日 以内
T-1-3		特例退職被保険者 任意継続被保険者			申請者が 記入	5日 以内

様式 No.	適用関係	ダウンロード		簡易説明	提出 期限
		用紙	記入 例
T-2-1	扶養認定対象者現況表			被扶養者（異動）届に添付して提出 出生の場合は不要	5日以内
T-2-2	誓約書（失業給付受給者用）
T-2-2´	誓約書（失業給付不受給者用）
T-2-3	給与支払見込額証明書
T-3	住所変更届			住所変更があったとき (任意継続・特例退職用) 引越した	速やかに
T-4	被保険者証　滅失届・再交付申請書			保険証をなくした	速やかに
T-5	高齢受給者証　滅失届・再交付申請書			高齢受給者（証）	速やかに
T-6	健康保険被保険者氏名変更届			名前が変わったとき 訂正するとき 生年月日を訂正するとき 名前が変わった	速やかに
T-7	健康保険限度額適用認定申請書 （※こちらの申請書は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。）			窓口支払を最初から法定自己負担限度額までにするとき 医療費が高額になりそうなとき
T-8	健康保険特定疾病療養受療証交付申請書			人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与するとき 後天性免疫不全症候群と診断されたとき 特定疾病療養費
T-9	資格喪失後の医療保険確認書（兼） 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書			退職後の任意継続被保険者制度	20日以内
T-10	預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書			任意継続・特例退職用
T-11	誓約書			任意継続用
T-12	健康保険特例退職被保険者資格取得申請書			特例退職者医療制度	3ヵ月 以内 (20日 以内)
	特例退職被保険者についての確認書
T-13	任意継続被保険者資格喪失申請書			任意継続被保険者資格喪失の申出を行うとき	速やかに
T-14	特例退職被保険者資格喪失申請書			特例退職被保険者資格喪失の申出を行うとき	速やかに
T-15	健康保険資格喪失証明書申請書			市町村国保等に加入するとき
T-16	介護保険適用除外該当・不該当			介護保険適用除外に該当するとき・不該当のとき	遅滞なく

給付に関する申請書一覧

印刷後、 健保窓口担当者 へご送付ください。
（ただし、任意継続者・特例退職者は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。）

様式 No.	給付関係	ダウンロード		簡易説明	提出 期限
		用紙	記入 例
K-1	健康保険 療養費・付加金支給申請書 （立替払等、治療用装具、生血）			医師が必要と認めたコルセット等で立替払いをしたとき 急病等で保険証を持たずに受診し全額支払ったとき 立替払いをした	毎 月 25 日 し め き り ※ た だ し 事 業 主 ご と に 別 途 締 切 あ り
K-1-1	健康保険 療養費・付加金支給申請書 （はり・きゅう・あんま・マッサージ代）			整骨院・はり・きゅう・マッサージ
K-1-2	海外療養費・療養付加金支給申請書			海外に在住中、または海外旅行中に受診した費用を立替払いしたとき 立替払いをした
K-1-3	海外療養費・療養付加金支給申請書 （歯科用）
K-2	健康保険 出産育児一時金・付加金請求書			被保険者または被扶養者が「直接支払制度」のある医療機関等で出産したとき（制度利用の有無にかかわらず） 出産した（出産育児一時金）
K-2-1	出産育児一時金等支給申請書 （受取代理制度用）			被保険者または被扶養者が出産にあたり医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき 出産した（出産育児一時金）
K-2-2	健康保険 出産育児一時金・付加金請求書 （受取代理制度用）			被保険者または被扶養者が出産にあたり医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき
K-3	健康保険 出産手当金・付加金請求書			被保険者が出産して産前産後の休職中に給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき 本人の出産（出産手当金）
K-4	健康保険 傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書			被保険者が傷病により連続して4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき 病気やケガで働けない
K-4-1	誓約書			傷病手当金継続給付用
K-5	健康保険 被保険者 埋葬料（費）・付加金請求書			死亡した
K-5-1	権利承継届
K-6	健康保険 家族埋葬料・付加金請求書
K-7	委任状（一般用）
K-8	委任状（任意継続・特例退職用）
K-9	健康保険 医療費・調剤費合算付加金支給申請書			医療機関からの「院外処方箋」で調剤を受けた
K-10	健康保険 移送承認申請書・移送書			入院・転送等にかかる移送費
K-10-1	健康保険 移送費支給申請書
K-11	健康保険 高額療養費（特定疾病）支給申請書			特定疾病療養が認められた方で、医療費と調剤費の合計額が自己負担限度額を超えた場合 高額な医療費を支払った
K-12	在宅介護補助金制度利用申請書			在宅介護補助事業
K-13	在宅介護補助金申請書			在宅介護補助事業

保健事業・健診に関する申請書一覧

様式 No.	健診関係	ダウンロード		簡易説明
		用紙	記入 例
H-1	海外 家族健康診断受診票			海外　家族健康診断
H-2	禁煙非常口キャンペーン参加申込書			禁煙非常口キャンペーン
H-3	オンライン卒煙サポートプログラム申込書			オンライン卒煙サポートプログラム
H-4	生活習慣病改善サポートスポーツジムコース （健康管理センターで選定された、生活習慣の改善が必要な方のみ対象）			生活習慣改善プログラム 補助金申請書