届出・申請用紙一覧

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●保険証・適用関連●給付関連●保健事業・健診関連

保険証・適用に関する申請書一覧

印刷後、 健保窓口担当者 へご送付ください。
(ただし、任意継続者・特例退職者は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。)

様式
No.
適用関係 対象 ダウンロード マイ
ナンバー
記入者
提出
期限
用紙 記入
T-1-1 健康保険被扶養者異動届

新たに扶養家族するとき
扶養家族が減ったとき
家族が増えた・減った マイナンバーの記入について

全日本空輸、
全日空商事、
全日空モーターサービス、
ANAウィングフェローズ・ヴイ王子
各社の現役役員・現役社員
PDF 記入例 会社が
記入
5日
以内
T-1-2 ANAホールディングス、
ANAファシリティーズ、
ANA総合研究所
各社の現役役員・現役社員
ANA労働組合、
全日本空輸乗員組合
各団体の事務職員
PDF 記入例 申請者が
記入
5日
以内
T-1-3 特例退職被保険者
任意継続被保険者
PDF 記入例 申請者が
記入
5日
以内
様式
No.
適用関係 ダウンロード 簡易説明 提出
期限
用紙 記入
T-2-1 扶養認定対象者現況表 PDF 記入例 被扶養者(異動)届に添付して提出
出生の場合は不要
5日以内
T-2-2 誓約書(失業給付受給者用) PDF 記入例    
T-2-2´ 誓約書(失業給付不受給者用) PDF 記入例    
T-2-3 給与支払見込額証明書 PDF 記入例    
T-3 住所変更届 PDF 記入例 住所変更があったとき
(任意継続・特例退職用)
引越した
速やかに
T-4 被保険者証 滅失届・再交付申請書 PDF 記入例 保険証をなくした 速やかに
T-5 健康保険被保険者氏名変更届 PDF 記入例 名前が変わったとき
訂正するとき
生年月日を訂正するとき
名前が変わった
速やかに
T-6 健康保険限度額適用認定申請書
(※こちらの申請書は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。)
PDF   窓口支払を最初から法定自己負担限度額までにするとき
医療費が高額になりそうなとき
 
T-7 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 記入例 人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与するとき
後天性免疫不全症候群と診断されたとき
特定疾病療養費
 
T-8 資格喪失後の医療保険確認書(兼)
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
PDF 記入例 退職後の任意継続被保険者制度 20日以内
T-9 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 PDF 記入例 任意継続・特例退職用  
T-10 誓約書 PDF   任意継続用  
T-11 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書 PDF 記入例 特例退職者医療制度 3ヵ月
以内
(20日
以内)
特例退職被保険者についての確認書 PDF
T-12 任意継続被保険者資格喪失申請書
(再就職)
PDF 記入例 就職により任意継続をやめるとき 速やかに
T-13 特例退職被保険者資格喪失申請書
(再就職)
PDF 記入例 就職により特例退職をやめるとき 速やかに
T-14 健康保険資格喪失証明書申請書 PDF   市町村国保等に加入するとき  

給付に関する申請書一覧

印刷後、 健保窓口担当者 へご送付ください。
(ただし、任意継続者・特例退職者は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。)

様式
No.
給付関係 ダウンロード 簡易説明 提出
期限
用紙 記入
K-1 健康保険
療養費・付加金支給申請書
(立替払等、治療用装具、生血)
PDF 記入例 医師が必要と認めたコルセット等で立替払いをしたとき
急病等で保険証を持たずに受診し全額支払ったとき
立替払いをした


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K-1-1 健康保険
療養費・付加金支給申請書
(はり・きゅう・あんま・マッサージ代)
PDF 記入例 整骨院・はり・きゅう・マッサージ
K-1-2 海外療養費・療養付加金支給申請書 PDF 記入例 海外に在住中、または海外旅行中に受診した費用を立替払いしたとき
立替払いをした
K-1-3 海外療養費・療養付加金支給申請書
(歯科用)
PDF 記入例
K-2 健康保険
出産育児一時金・付加金請求書
PDF 記入例 被保険者または被扶養者が「直接支払制度」のある医療機関等で出産したとき(制度利用の有無にかかわらず)
出産した(出産育児一時金)
K-2-1 出産育児一時金等支給申請書
(受取代理制度用)
PDF 記入例 被保険者または被扶養者が出産にあたり医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき
出産した(出産育児一時金)
K-2-2 健康保険
出産育児一時金・付加金請求書
(受取代理制度用)
PDF 記入例 被保険者または被扶養者が出産にあたり医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき
K-3 健康保険
出産手当金・付加金請求書
PDF 記入例 被保険者が出産して産前産後の休職中に給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき
本人の出産(出産手当金)
K-4 健康保険
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書
PDF 記入例 被保険者が傷病により連続して4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき
病気やケガで働けない
K-4-1 誓約書 PDF   傷病手当金継続給付用
K-5 健康保険
被保険者 埋葬料(費)・付加金請求書
PDF 記入例 死亡した
K-6 健康保険
家族埋葬料・付加金請求書
PDF 記入例
K-7 委任状(一般用) PDF  
K-8 委任状(任意継続・特例退職用) PDF  
K-9 健康保険
医療費・調剤費合算付加金支給申請書
PDF 記入例 医療機関からの「院外処方箋」で調剤を受けた
K-10 健康保険
移送承認申請書・移送書
PDF 記入例 入院・転送等にかかる移送費
K-10-1 健康保険
移送費支給申請書
PDF 記入例
K-11 健康保険
高額療養費(特定疾病)支給申請書
PDF 記入例 特定疾病療養が認められた方で、医療費と調剤費の合計額が自己負担限度額を超えた場合
高額な医療費を支払った
K-12 在宅介護補助金制度利用申請書 PDF   在宅介護補助事業
K-13 在宅介護補助金申請書 PDF   在宅介護補助事業

保健事業・健診に関する申請書一覧

様式
No.
健診関係 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入
H-1 海外 家族健康診断受診票 PDF   海外 家族健康診断
H-2 禁煙非常口キャンペーン参加申込書 PDF   禁煙非常口キャンペーン
H-3 オンライン卒煙サポートプログラム申込書 PDF   オンライン卒煙サポートプログラム
H-4 生活習慣病改善サポートスポーツジムコース
(健康管理センターで選定された、生活習慣の改善が必要な方のみ対象)
PDF   生活習慣改善プログラム
補助金申請書