届出・申請用紙【健康保険被扶養者異動届】

所属会社に応じた健康保険被扶養者異動届を使用してください!

平成29年1月以降、健康保険組合における個人番号(マイナンバー)取り扱い開始に伴い 「扶養増」の健康保険被扶養者異動届には、マイナンバーの記入が必要となります。

但し、 「申請者がマイナンバーを記入する会社」と 「会社がマイナンバーを記入する会社」に別れますので、 現役役員・現役社員の方は必ず所属会社に応じた健康保険被扶養者異動届を使用して下さい。

なお、特例退職被保険者・任意継続被保険者は、「申請者」にマイナンバーを記入して頂きます。


様式No. 対象 マイナンバー記入者 ダウンロード 提出期限
用紙 記入例
T-1-1 全日本空輸、
全日空商事、
全日空モーターサービス、
ANAウィングフェローズ・ヴイ王子
各社の現役役員・現役社員
会社がマイナンバーを記入 PDF 記入例 5日以内
T-1-2 ANAホールディングス、
ANAファシリティーズ、
ANA総合研究所
各社の現役役員・現役社員
ANA労働組合、
全日本空輸乗員組合
各団体の事務職員
申請者がマイナンバーを記入 PDF 記入例 5日以内
T-1-3 特例退職被保険者
任意継続被保険者
申請者がマイナンバーを記入 PDF 記入例 5日以内

印刷後、 健保窓口担当者 へご送付ください。