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|●保険証・適用関連 |●給付関連 |●保健事業・健診関連 |
印刷後、
健保窓口担当者
へご送付ください。
(ただし、任意継続者・特例退職者は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。)
様式 No. |
適用関係 | 対象 | ダウンロード | 提出 期限 |
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用紙 | 記入 例 |
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T-1-1 |
健康保険被扶養者異動届
新たに扶養家族するとき |
全日本空輸、 全日空商事、 全日空モーターサービス、 ANAウィングフェローズ・ヴイ王子 各社の現役役員・現役社員 |
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5日 以内 |
T-1-2 |
ANAホールディングス、 ANAファシリティーズ、 ANA総合研究所 各社の現役役員・現役社員 ANA労働組合、 全日本空輸乗員組合 各団体の事務職員 |
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5日 以内 |
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T-1-3 |
特例退職被保険者 任意継続被保険者 |
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5日 以内 |
様式 No. |
適用関係 | ダウンロード | 簡易説明 | 提出 期限 |
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用紙 | 記入 例 |
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T-2-1 | 扶養認定対象者現況表 | ![]() |
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被扶養者(異動)届に添付して提出 出生の場合は不要 |
5日以内 |
T-2-2 | 誓約書(失業給付受給者用) | ![]() |
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T-2-2´ | 誓約書(失業給付不受給者用) | ![]() |
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T-2-3 | 給与支払見込額証明書 | ![]() |
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T-3-1 | 住所変更届(任意継続・特例退職用) | ![]() |
住所変更があったとき 引越した |
速やかに | |
T-3-2 | 住所変更届(一般被保険者用) | ![]() |
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T-4 | 被保険者証 資格確認書 滅失届 | ![]() |
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被保険者証や資格確認書をなくしたとき 保険証・資格確認書をなくした |
速やかに |
T-5 | 高齢受給者証 滅失届・再交付申請書 | ![]() |
高齢受給者(証) | 速やかに | |
T-6 | 健康保険被保険者氏名変更届 | ![]() |
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名前が変わったとき 訂正するとき 生年月日を訂正するとき 名前が変わった |
速やかに |
T-7 | 健康保険限度額適用認定申請書 (※こちらの申請書は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。) |
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窓口支払を最初から法定自己負担限度額までにするとき 医療費が高額になりそうなとき |
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T-8 | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | ![]() |
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人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与するとき 後天性免疫不全症候群と診断されたとき 特定疾病療養費 |
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T-9 | 資格喪失後の医療保険確認書(兼) 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
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退職後の任意継続被保険者制度 | 20日以内 |
T-10 | 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | ![]() |
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任意継続・特例退職用 | |
T-11 | 誓約書 | ![]() |
任意継続用 | ||
T-12 | 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書 | ![]() |
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特例退職者医療制度 | 3ヵ月 以内 (20日 以内) |
特例退職被保険者についての確認書 | ![]() |
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T-13 | 任意継続被保険者資格喪失申請書 | ![]() |
任意継続被保険者資格喪失の申出を行うとき | 速やかに | |
T-14 | 特例退職被保険者資格喪失申請書 | ![]() |
特例退職被保険者資格喪失の申出を行うとき | 速やかに | |
T-15 | 健康保険資格喪失証明書申請書 | ![]() |
市町村国保等に加入するとき | ||
T-16 | 介護保険適用除外該当・不該当 | ![]() |
介護保険適用除外に該当するとき・不該当のとき | 遅滞なく | |
T-17 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | ![]() |
マイナ保険証の利用登録の解除を希望するとき | ||
T-18 | 資格確認書(再)交付申請書 | ![]() |
資格確認書の(再)交付を申請するとき |
印刷後、 健保窓口担当者 へご送付ください。
(ただし、任意継続者・特例退職者は全日本空輸健康保険組合へご送付ください。)
様式 No. |
給付関係 | ダウンロード | 簡易説明 | 提出 期限 |
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用紙 | 記入 例 |
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K-1 |
健康保険 療養費・付加金支給申請書 (立替払等、治療用装具、生血) |
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医師が必要と認めたコルセット等で立替払いをしたとき 急病等で保険証を持たずに受診し全額支払ったとき 立替払いをした |
毎 月 25 日 し め き り ※ た だ し 事 業 主 ご と に 別 途 締 切 あ り |
K-1-1 |
健康保険 療養費・付加金支給申請書 (はり・きゅう・あんま・マッサージ代) |
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整骨院・はり・きゅう・マッサージ | |
K-1-2 | 海外療養費・療養付加金支給申請書 | ![]() |
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海外に在住中、または海外旅行中に受診した費用を立替払いしたとき 立替払いをした |
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K-1-3 | 海外療養費・療養付加金支給申請書 (歯科用) |
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K-2 | 健康保険 出産育児一時金・付加金請求書 |
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被保険者または被扶養者が「直接支払制度」のある医療機関等で出産したとき(制度利用の有無にかかわらず) 出産した(出産育児一時金) |
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K-2-1 | 出産育児一時金等支給申請書 (受取代理制度用) |
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被保険者または被扶養者が出産にあたり医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき 出産した(出産育児一時金) |
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K-2-2 | 健康保険 出産育児一時金・付加金請求書 (受取代理制度用) |
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被保険者または被扶養者が出産にあたり医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき | |
K-3 | 健康保険 出産手当金・付加金請求書 |
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被保険者が出産して産前産後の休職中に給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき 本人の出産(出産手当金) |
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K-4 | 健康保険 傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 |
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被保険者が傷病により連続して4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき 病気やケガで働けない |
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K-4-1 | 誓約書 | ![]() |
傷病手当金継続給付用 | ||
K-5 | 健康保険 被保険者 埋葬料(費)・付加金請求書 |
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死亡した | |
K-5-1 | 権利承継届 | ![]() |
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K-6 | 健康保険 家族埋葬料・付加金請求書 |
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K-7 | 委任状(一般用) | ![]() |
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K-8 | 委任状(任意継続・特例退職用) | ![]() |
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K-9 | 健康保険 医療費・調剤費合算付加金支給申請書 |
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医療機関からの「院外処方箋」で調剤を受けた | |
K-10 | 健康保険 移送承認申請書・移送書 |
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入院・転送等にかかる移送費 | |
K-10-1 | 健康保険 移送費支給申請書 |
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K-11 | 健康保険 高額療養費(特定疾病)支給申請書 |
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特定疾病療養が認められた方で、医療費と調剤費の合計額が自己負担限度額を超えた場合 高額な医療費を支払った |
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K-12 | 在宅介護補助金制度利用申請書 | ![]() |
在宅介護補助事業 | ||
K-13 | 在宅介護補助金申請書 | ![]() |
在宅介護補助事業 |
様式 No. |
健診関係 | ダウンロード | 簡易説明 | ||
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用紙 | 記入 例 |
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H-1 | 海外 家族健康診断受診票 | ![]() |
海外 家族健康診断 | ||
H-2 | 禁煙非常口キャンペーン参加申込書 | ![]() |
禁煙非常口キャンペーン | ||
H-3 | オンライン卒煙サポートプログラム申込書 | ![]() |
オンライン卒煙サポートプログラム | ||
H-4 | 生活習慣病改善サポートスポーツジムコース (健康管理センターで選定された、生活習慣の改善が必要な方のみ対象) |
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生活習慣改善プログラム 補助金申請書 |