保険証を提示して治療を受けるとき・・・「療養の給付」
健康保険の被保険者や被扶養者が、業務外の事由により病気やケガをしたときは、保険医療機関(健康保険を扱っている病院・診療所)に保険証を提示すれば、一部負担金を支払うことで、診察・処置・投薬などの治療を受けることができます。身体に異常があれば、健康保険で医師の診療や、治療に必要な検査が受けられます。
治療に必要な薬は、医療保険の対象となる医薬品の基準価格に掲載されているものに限り支給されます。
注射や処置・手術はもちろん、放射線療法、療養指導なども受けられます。
入院中の食事・生活療養費については、1食・1日につき、決められた額を負担します。
特別室(個室)を希望するときは差額室料の負担が必要です。
医師が認めた場合、安心して在宅で療養できるように、医師による訪問診療が受けられます。
また、訪問看護ステーションから派遣された看護師による訪問看護なども受けられます。
海外で病気やけがの治療を受けた場合も療養の給付の対象になります。
健康保険証を提示して保険医療機関で医療を受けたときや保険薬局で薬の調合をしてもらったときは、保険医療機関等の窓口でかかった医療費の一部を支払います。これを一部負担金と言い、本人・家族・入院・外来にかかわらず、年齢等によってその負担割合が区分されています。
年齢 | 自己負担割合 |
---|---|
小学校入学前 小学校入学以降70歳未満 70歳以上 |
2割 3割 2割または3割 |
※70〜74歳の被保険者の給付・自己負担については「高齢者の医療」を参照してください。
一部負担金の額が高額療養費自己負担限度額を超えると超えた分が高額療養費として給付されます。
高額療養費受給のための申請は不要です。
医療機関の窓口で負担した医療費(一人あたり・1ヶ月・1医療機関ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から25,000円を差し引いた額(10円未満は切り捨て)を付加給付金として支給します。(算出額が100円未満の場合は不支給)
支払いは、医療機関より当組合に届く診療報酬明細書、調剤報酬明細書をもとに計算し、自動的に行います。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヶ月後になります。受給申請は不要です。
健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。
新薬や新しい治療法等、医学的に価値の定まっていない医療については、全額自己負担となります。
ただし、一部の治療において、保険治療費との差額を負担することで、治療を受けられる場合があります。
場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。
国や自治体、医師より公費負担医療費適用と診断された場合は、当組合までお知らせください。
月ごとの医療費がいくらかかったかを、医療費・保険給付金明細で確認することができます。
自治体への医療費還付申請や確定申告時の医療費通知としても利用可能です。
「医療費明細&ジェネリック医薬品のお知らせ」でご確認ください。
医療費に不明な点、不服な点がある場合は、医療機関または医療機関が所在する地方厚生局へ問い合わせてください。